验收时间： 年 月 日
政府采购合同编号
供 应 商 名 称
验 收 方 式
□简易程序验收 □一般程序验收
序号
名称
规格、型号、配置
单价
数量
金额
使用
部门
使用人
合计
大写金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元
验收标准说明
（按招标采购文件、投标响应文件及验收方案）
简易程序验收填写
验收小组意见：
签名：
一般程序验收填写
验收结论性意见：
质量检测机构意见：
专家
采购单位代表
代理机构责任人
采购单位（公章）
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